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レッスン1日目 Hiroがお話を伺います。約1時間ご希望の日時※（すべて入力）	レッスン1日目【第一希望】
	レッスン1日目【第二希望】
	レッスン1日目【第三希望】
	郵送の都合上、レッスン1日目の希望日から1週間あけて頂ければ幸いです。
レッスン2日目 Hiroと一緒に香水を創ります。約1時間ご希望の日時※（すべて入力）	レッスン2日目【第一希望】
	レッスン2日目【第二希望】
	レッスン2日目【第三希望】
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オンラインオリジナルアロマ香水創りご承諾書※	オンラインオリジナルアロマ香水創りを受けるにあたり、こちらのご承諾書（PDF）をご確認の上、内容に同意してください。同意する場合は、チェックを入れてください
治療中の疾患や、既往がございましたら、チェックを入れてください。	循環器疾患（気管支喘息その他）
	呼吸器疾患（高血圧不整脈その他）
	婦人科疾患（月経困難症その他）
	内分泌疾患（糖尿病甲状腺疾患その他）
	精神疾患（神経症その他）
	皮膚疾患（アトピー水虫その他）
	妊娠中
	今までに、香りを嗅いで気分が悪くなったことがある
	その他、気になる点や気をつけてほしいことがある
	上記に当てはまるものはない
備考欄

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